眼镜配镜单模板
眼镜配镜单模板
以下是一个基本的眼镜配镜单模板，具体内容可能因地区或眼镜店的规范有所不同：
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**眼科验光单**
**姓名：_____________________ 性别：_________________**
**出生日期：__________________ 联系电话：_______________**
**眼科检查结果：**
眼镜配镜单模板一、 **视力检查：**
- 左眼：_________（裸眼）/ _________（戴镜）
- 右眼：_________（裸眼）/ _________（戴镜）
眼镜配镜单模板二、 **屈光度：**
- 左眼：球镜：_________ 柱镜：_________ 度数轴向：_________
- 右眼：球镜：_________ 柱镜：_________ 度数轴向：_________
眼镜配镜单模板三、 **散光类型：**
- 左眼：_________（单纯近视/单纯远视/混合散光）
- 右眼：_________
眼镜配镜单模板四、 **眼压：** __________mmHg
眼镜配镜单模板五、 **眼底检查：** ________________
**处方：**
- **左眼：**
- 镜片类型：_________（如：单光、多焦点、渐进等）
- 眼镜度数：球镜_________，柱镜_________，轴向_________
- **右眼：**
- 镜片类型：_________
- 眼镜度数：球镜_________，柱镜_________，轴向_________
**备注：** （如有特殊要求或医生建议）
**验光师签名：______________________ 日期：_____________________
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请根据实际情况填写，如果有其他详细信息，如隐形眼镜度数、瞳距、瞳高等，也可以添加到相应位置。
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